O foco inicial do incêndio ocorreu numa das duas “baterias de correção de fator de potência”, vulgo baterias de condensadores. No entanto, as causas para o deflagrar das chamas foram várias: o referido equipamento estava em “fim de vida” - terminaria em 2025 - e instalado num local “pouco habitual, de acesso não evidente e com alguma dificuldade”, e com manutenção preventiva/corretiva “com omissões e sem acompanhamento interno” ao nível das boas práticas.

Mas não só: o próprio Sistema de Detecção Automático de incêndio (SADI) é colocado em causa, sendo classificado de “obsoleto, em fim de vida, de difícil identificação e sinalização de eventos, do qual o HDES não tem internamente conhecimento operacional”.

A porta corta-fogo era “deficiente”, o Serviço de Instalações e Equipamentos trabalhava “com número reduzido de elementos especializados”, bem como as instalações elétrica e central térmica eram operadas por funcionário “sem capacidades técnicas e ausência total de formação para o efeito”, alguns dos quais a recibos verdes.

Por último, o relatório revela que a Monitorização da Segurança do HDES é tida pelo Serviço Central Telefónica como “função secundária”, sendo constituída por funcionários “sem formação específica em segurança”.

Para os autores do relatório técnico, o HDES continua a apresentar a segurança contra risco de incêndios “seriamente comprometida”, mantendo-se “graves riscos sistémicos” no imóvel e que, na opinião dos engenheiros, “podem conduzir a novos eventos”, tão ou mais sérios do que aquela ocorrido no dia 4 de maio.

Por isso, são feitas recomendações de três tipos, de mitigação de risco de incêndio, mitigação de risco de graves acidentes de trabalho, “eventualmente mortais”; e mitigação de risco de avarias muito graves em equipamentos de instalações elétricas e térmicas.